Уважаемые пользователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования подготовил серию роликов и статейпод общим названием: “100 вопросов об ОМС”, где собраны ответы на самые популярные вопросы – от первоначального получения полиса ОМС, до специализированной и уникальной медпомощи, которую можно получить в рамках обязательного медицинского страхования. Ознакомиться с ними вы можете по списку далее.

-

- №1 – Кто может получить полис ОМС?

№2 – Сколько стоит полис ОМС и кто за него платит?

№3 Что такое полис ОМС

Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры

Быть здоровым – это значит регулярно обследовать свой организм, относиться бережно к себе и своему здоровью. Помочь в этом призваны диспансеризация и профилактические медицинские осмотры.

Диспансеризация – комплекс диагностических мероприятий, которые проводятся с целью раннего выявления признаков хронических заболеваний и рисков их развития. Обследования позволяют на ранней стадии выявить заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, сахарный диабет и другие отклонения в здоровье.

Диспансеризацию могут пройти бесплатно все застрахованные в системе ОМС граждане:

– с 18 до 39 лет каждые три года;

– с 40 лет, а также в отношении отдельных категорий граждан – ежегодно.

В 2024 году диспансеризацию могут пройти застрахованные лица, которые родились в 1985, 1988, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2006 годах, а также граждане старше 40 лет.

Профилактические медицинские осмотры отличаются от диспансеризации меньшим набором обследований и проводятся ежегодно.

Диспансеризация проходит в 2 этапа. На первом этапе проводятся следующие обследования:

– проведение опроса (анкетирование);

– измерение роста, веса, индекса массы тела;

– измерение артериального давления;

– определение уровня общего холестерина и глюкозы в крови;

– флюорография легких 1 раз в 2 года;

– определение относительного сердечно-сосудистого риска;

– ЭКГ в покое;

– индивидуальное профилактическое консультирование (1 раз в 3 года);

Пациентам от 40 лет и старше:

– анализ крови (ежегодно);

– анализ кала на скрытую кровь (для выявления опухолей и полипов толстого кишечника);

– определение абсолютного сердечно-сосудистого риска;

– измерение внутриглазного давления;

– эзофагогастродуоденоскопия;

Для женщин:

– осмотр фельдшером (акушеркой), врачом-гинекологом;

– взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование;

– маммография проводится в возрасте от 40 до 75 лет – 1 раз в 2 года;

Для мужчин:

– определение простат-специфического антигена в крови.

При проведении диспансеризации так же оценивается репродуктивное здоровье.Для молодых женщин 18-29 лет на первом этапе организуется исследование, выявляющее возбудителей инфекционных заболеваний. На второй этап женщина направляется при наличии показаний и отклонений, выявленных на первом этапе, и по его итогам устанавливается группа здоровья. Так может быть назначено ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез. При необходимости после прохождения диспансеризации врач или фельдшер может направить женщину на повторный прием узкого специалиста, также пациентка может быть поставлена на диспансерное наблюдение.

Оценку репродуктивного здоровья мужчин на первом этапе проводит врач-уролог (при его отсутствии – врач-хирург, прошедший подготовку по вопросам репродуктивного здоровья у мужчин). Второй этап диспансеризации проводится по результатам первого этапа в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и при наличии показаний включает: спермограмму, микроскопическое исследование микрофлоры или проведение лабораторных исследований в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза, ультразвуковое исследование, повторный прием врача. При выявлении патологии со стороны органов репродуктивной системы проводится лечение, пациент может быть направлен в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня или федеральный центр для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Углубленная диспансеризация для переболевших COVID-19 представляет собой дополнительный набор медицинских услуг. Углубленную диспансеризацию могут провести по инициативе гражданина, в медицинской карте которого нет сведений о перенесенном COVID-19.

В рамках углубленной диспансеризациидля переболевших COVID-19 на первом этапе к общим обследованиям добавлены:

– измерение сатурации – то есть концентрации кислорода в артериальной крови.

– тест с 6-минутной ходьбой. Измеряется максимальное расстояние, которое человек проходит в удобном для него темпе за 6 минут.Этот тест помогает определить, как пациент переносит физические нагрузки и есть ли улучшения после выздоровления от COVID-19.

– спирометрия – оценивает работу легких после перенесенной коронавирусной инфекции, измеряя объем воздуха и как быстро ончерез них проходит.

– анализ крови на концентрацию D-димера – предназначен людям, переболевшим коронавирусом в средней или тяжелой форме. Анализ выявляет признаки тромбообразования.

– общий и биохимический анализ крови для оценки общего состояния пациента;

– прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики) по итогам углубленной диспансеризации.

На завершающем этапе врач-терапевт производит осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы и лимфатических узлов у пациента.Если по результатам первого этапа диспансеризации отклонений в состоянии здоровья не выявлено – диспансеризация завершается.

При выявлении отклонений, для уточнения диагноза врач-терапевт может назначить дополнительные обследования пациенту инаправить на второй этап обследований.

Обследования проводят в поликлинике по месту прикрепления.Записаться на диспансеризацию можно через портал «Госуслуги», непосредственно в поликлинике по месту прикрепления или через электронную регистратуру.Для прохождения диспансеризации необходимы паспорт и полис (или выписку о полисе ОМС), их нужно взять с собой на прием.

Согласно статье 185.1 ТК РФ установлено освобождение сотрудников от работы на 1 или 2 дня для прохождения диспансеризации, при этом, предусмотрена необходимость сохранения среднего заработка за дни, предоставленные работникам для прохождения диспансеризации.

Работники предпенсионного возраста и работники, которые уже получают пенсию по старости или за выслугу лет, имеют право на освобождение от работы на 2 рабочих дня 1 раз в год с сохранением за ними места работы и среднего заработка.Чтобы получить выходной для диспансеризации, достаточно написать заявление и согласовать с работодателем день освобождения.

По вопросам прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения, записи к врачу всегда можно обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, или позвонить на телефон доверия «Право на здоровье» 8-800-700-00-03 (круглосуточно, бесплатно). С перечнем медицинских организаций, в которых организована диспансеризация, вы можете ознакомиться по ссылке https://www.krasmed.ru/content/disp.html.

Будьте здоровы, берегите себя и регулярно проходите диспансеризацию!

Что такое диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение — это периодическое обследование состояния здоровья пациентов, которые имеют тяжелые хронические заболевания, функциональные расстройства или восстанавливаются после серьезных травм, операций или заболеваний.

Пациенты, которые стоят на диспансерном учете, регулярно посещают лечащего врача, сдают анализы, проходят необходимые обследования и, если надо, получают бесплатные лекарства. Это помогает вовремя скорректировать показатели здоровья, предотвратить осложнения и развитие патологии. Периодическое диспансерное наблюдение позволяет повысить качество жизни пациентов и увеличить продолжительность жизни. Если здоровье пациента восстанавливается после тяжелой болезни и риска для жизни или развития осложнений нет, его могут снять с диспансерного учета.

Чем диспансерное наблюдение отличается от диспансеризации

«Диспансерное наблюдение» часто путают с «диспансеризацией», но это разные понятия:

Диспансерное наблюдение — это регулярные приемы у лечащего врача для контроля состояния при хроническом заболевании. В этом случае задача врача — не просто выявить, а наблюдать за состоянием пациента и регулировать показатели. Врач направит на необходимые исследования, выпишет рецепты на бесплатные лекарства и, если необходимо, выдаст направление на госпитализацию, исходя из состояния больного.

При каких заболеваниях положено диспансерное наблюдение

На диспансерный учет ставят пациентов:

– с серьезными хроническими заболеваниями;

– с высоким риском развития заболеваний, которые могут привести к инвалидности или смерти;

– перенесших тяжелые болезни и нуждающихся в реабилитации;

– имеющих функциональные расстройства.

Диспансерное наблюдение хронических заболеваний

На диспансерный учет ставят пациентов с повышенным артериальным давлением, с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сосудистыми нарушениями мозгового кровообращения, хроническими болезнями легких, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, хроническим атрофическим гастритом, бронхиальной астмой, сахарным диабетом и преддиабетом, полипами желудка и прямой кишки, с различными предраковыми заболеваниями. Также под пристальным вниманием врачей должны находиться пациенты, которые перенесли операции на сердце и сосудах, инфаркт, инсульт, острую почечную недостаточность или тяжелую форму пневмонии.

Врач, который контролирует состояние пациента, должен назначить график приема, если нужно — позвонить и напомнить о необходимости прийти на прием. Периодичность приемов зависит от заболевания — в большинстве случаев посещать врача нужно раз в полгода и наблюдаться пожизненно.

Диспансерное наблюдение онкологических заболеваний

Диспансерное наблюдение за пациентом с онкологическим заболеванием устанавливают в течение трех дней после постановки диагноза. При этом пациент должен подписать добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Наблюдение ведет врач-онколог — он устанавливает пациенту индивидуальный план наблюдения, организует обследование и лечение. Если обнаружит, что лечение не помогает и заболевание прогрессирует, направит пациента на консультацию к другим специалистам или в другой специализированный медицинский центр для обследования и корректировки лечения. Если пациент не может по состоянию здоровья посещать медицинское учреждение, врач может провести прием на дому или использовать телемедицинские технологии. Если пациент переезжает, врач подготавливает выписку и все необходимые документы, чтобы пациент мог передать их новому врачу в другом городе.

Периодичность посещения врача
Первый год после постановки диагноза	Обследование раз в три месяца
Второй год после постановки диагноза	Обследование раз в полгода
Третий и последующие годы	Обследование один раз в год

Пациенты, которые перенесли онкологию, должны наблюдаться у врача всю жизнь. Исключение: при диагнозе «базально-клеточный рак» пациента наблюдают в течение пяти лет, затем снимают с учета. В остальных случаях наблюдение прекращают, если пациент написал письменный отказ от диспансерного наблюдения.

Будьте здоровы, берегите себя!

Избежать беды

Гипертоническая болезнь – это длительное повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что может привести к поражению жизненно важных органов. И если ее не лечить, то вероятность возникновения осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность крайне высока.

Чтобы предотвратить сосудистую катастрофу, необходимо регулярное наблюдение у врача для коррекции факторов риска, оценки состояния здоровья. Этим целям как нельзя лучше отвечает диспансерное наблюдение. Частоту диспансерных осмотров пациента назначает врач, основываясь на определении сердечно-сосудистого риска заболевания, но не реже 1 раза в год.

На каждом приеме врач измеряет артериальное давление и пульс, рост, вес, окружность талии, проводит расчет индекса массы тела, назначает анализ мочи и крови. Кроме того, не реже 1 раза в год пациенту делают электрокардиограмму и эхокардиографию.

Для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, установлен свой алгоритм диспансерного наблюдения. В течение первого года после перенесенного инфаркта, а также после проведенного хирургического лечения пациента наблюдает кардиолог. При стабильном течении заболевания частота диспансерных приемов у кардиолога составляет не реже 2 раз в год.

Во время наблюдения также назначаются анализы и проведение других видов диагностики. После завершения этапа диспансерного наблюдения у кардиолога, при стабильном и нетяжелом течении заболевания, пациент передается под наблюдение терапевту, которое также проводится не реже 2 раз в год. Но при возникновении показаний пациент обязательно вновь направляется на консультацию к кардиологу.

Важно знать, что повышенная угроза ухудшения течения заболевания или появления осложнений после инфаркта будет сохраняться длительное время. После выписки из стационара очень важно не прекращать лечение, бросить курить, в том числе исключить «пассивное» курение, обеспечить регулярную посильную физическую активность, соблюдать диету, разработанную специально для таких случаев, избавиться от избыточной массы тела. Важно также поддерживать низкие значения холестерина и нормальный уровень сахара в крови и следить за показателями артериального давления.

Надо понимать, что при обширном поражении сердечной мышцы требуется постоянное лечение лекарственными препаратами. Преждевременное прекращение приема существенно увеличивает риск повторного инфаркта и смерти от ишемической болезни сердца, поэтому необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача.

Также необходимо знать, что пациенты с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при лечении которых были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием или катетерная абляция, имеют право получать бесплатные лекарственные препараты в течение двух лет с момента постановки на диспансерный учет. Получать необходимые препараты пациент начинает еще в стационаре, а после выписки — по рецепту участкового врача при постановке на диспансерный учет.

Эксперты ОМС обращают внимание, что проблемы с сердцем являются жизнеугрожающим состоянием и, если вы наблюдаете определенные симптомы, необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать бригаду «скорой помощи». К ним в первую очередь относятся:

− ощущение боли или дискомфорта за грудиной, которые могут распространяться на шею, нижнюю челюсть, левую руку, под левую лопатку, в верхние отделы живота;

− появление или усиление одышки при физической нагрузке или в покое, в горизонтальном положении, появление кашля или хрипов при дыхании;

− появление отеков или увеличение веса более, чем на 2 кг в течение 3 дней;

− появление болей в верхних отделах живота;

− снижение переносимости привычной физической нагрузки;

− появление головокружений, обмороков;

− появление частого сердцебиения, перебоев в работе сердца.

Будьте здоровы, берегите себя!

Более 16,5 тысяч красноярцев с сахарным диабетом могут пройти обучение навыкам самостоятельного управления заболеванием

Сахарный диабет – глобальная медицинская проблема и самая распространенная эндокринная патология. Она занимает до 70% в структуре эндокринных заболеваний. На сегодняшний день сахарный диабет диагностирован более чем у 120 тысяч красноярцев.

Специалисты отмечают, что сахарный диабет – это не болезнь, а скорее, образ жизни и лечение заболевания на 70-80 процентов зависит от самого пациента. Чтобы жить полноценной жизнью и избежать серьезных осложнений, диабетики должны не только тщательно соблюдать рекомендации врача, но и научиться навыкам самоконтроля. Например, правильно считать количество углеводов в продуктах, корректировать дозу лекарств.

С целью повышения качества жизни людей, имеющих данную патологию, в 2023 году на территории региона стартовал образовательный проект «Школа сахарного диабета», направленный на повышение эффективности лечебно-профилактической помощи при сахарном диабете в амбулаторных условиях.

Сахарный диабет опасен именно своими осложнениями. И нередко человек не догадывается о патологии, пока они не начинают проявляться.

Зачем посещать школу диабета?

Рассказывать о заболевании будет человек с медицинским образованием, который занимается лечением сахарного диабета.

На школе разбираются самые важные вопросы, например, о гипогликемии и ее правильном лечении, о выборе подходящей обуви и правильном уходе за ногами, об особенностях управления заболеванием на основе оценки данных самоконтроля, о допустимых физических нагрузках и так далее.
Есть возможность напрямую задать вопросы. Они могут быть у вас уже прямо сейчас, могут возникнуть во время занятия, а может и после. Но самое главное, вы можете их обсудить вживую.
На школе можно пообщаться с людьми, которые разделяют ваши проблемы, а это всегда полезно. Можно спросить, что помогает другим пациентам, какие у них были трудности.
В рамках обучения пациенты не только знакомятся с лекционными материалами, но и отрабатывают полученные навыки на практике, для самостоятельного управления заболеванием. Таким образом, на эффективность терапии влияет не только грамотное лечение, но и сам пациент.

Обучение в школе сахарного диабета организовано в групповом формате и индивидуально. Занятия проводят врач-эндокринолог и медицинская сестра.

Как записаться в школу диабета?

Обучение доступно любому пациенту с сахарным диабетом, имеющему прикрепление к поликлинике, совершенно бесплатно (за счет средств ОМС).

В настоящее время на территории Красноярского края действует более 40 школ диабета. Уточнить подробности и записаться на школу можно на приеме врача – эндокринолога или вашего участкового врача – терапевта.

Пройти обучение в школе для успешного управления заболеванием можно также в онлайн формате. Интересные видео, статьи и вся самая актуальная информация о диабете представлена на сайте Диабетовед.

Будьте здоровы, берегите себя!

Красноярцев старше 25 лет будут раз в 10 лет проверять на наличие гепатита С

В Красноярском крае с августа расширена программа профилактических медицинских осмотров. Теперь в нее вошло скрининговое исследование на антитела к гепатиту С.

Гепатит С – инфекционно-воспалительное заболевание печени, возбудителем которого является одноименный вирус – вирус гепатита. Протекает длительно и малосимптомно, из-за чего часто не диагностируется своевременно. Но существующее годами воспаление наносит непоправимый вред клеткам печени, рано или поздно приводя к циррозу, а затем и к гепатоцеллюлярной карциноме (раку печени).

В течение первых 6 месяцев с момента инфицирования болезнь, как правило, ничем себя не проявляет – протекает бессимптомно, либо же ее признаки столь слабо выражены и неспецифичны, что пациент не обращает на них внимания и не связывает их с возможной патологией печени. На сегодняшний день в Красноярском крае этим вирусом инфицированы около 45 тысяч человек.

Кто сможет пройти бесплатный скрининг на гепатит С?

Теперь исследование на антитела к гепатиту С будет проводиться для граждан старше 25 лет каждые 10 лет. Этот шаг направлен на раннее выявление и профилактику заболевания, что должно способствовать улучшению здоровья.

Ранее гепатит считался неизлечимым, а пациенты вынуждены были постоянно делать инъекции и принимать препараты для контроля заболевания. Сегодня болезнь успешно поддаётся терапии.

Иммунитета к заболеванию не существует: если человек однажды уже болел гепатитом С и вылечился, он может заразиться им снова.

Важно проходить регулярный скрининг, особенно при наличии факторов риска.

Как будет проходить скрининг?

Скрининг будет проводиться при условии информированного добровольного согласия гражданина (или его законного представителя) на медицинское вмешательство за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Исследование будет проводиться путем определения суммарных антител классов M и G к вирусу гепатита C в крови.

Если результат теста окажется положительным, пациент будет направлен к врачу-инфекционисту. Врач назначит дополнительные обследования для определения типа вируса, стадии заболевания и степени поражения печени.

Также профилактический медосмотр включает:
- анкетирование;
- антропометрию — измерение роста, массы тела, окружности грудной клетки и талии;
- измерение артериального давления;
- определение уровня холестерина и глюкозы в крови;
- определение риска сердечно-сосудистых заболеваний;
- флюорографию;
- ЭКГ;
- измерение внутриглазного давления;
- для женщин — осмотр фельдшером-акушеркой или врачом — акушером-гинекологом;
- осмотр врачом-терапевтом.

2024 год в России объявлен годом семьи, а в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включили оценку репродуктивного здоровья в рамках прохождения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации по полису ОМС. Минздрав РФ определил возрастные рамки для прохождения оцени репродуктивного здоровья женщинами и мужчинами — это 18–49 лет.

Но это не означает, что государство обратило внимание на репродуктивное здоровье только в этом году. Уже не первое десятилетие в рамках диспансеризации детей по программе ОМС, подростки в возрасте 15-17 лет проходят такую оценку. Бесплодные семейные пары при подготовке к ЭКО тоже проходили обследование репродуктивной системы по полису ОМС.

Причин для ухудшения репродуктивного здоровья много. Это и образ жизни – малоподвижность, вредные привычки, стресс и т.п., и вовремя не обнаруженные и не вылеченные инфекции, в том числе передающиеся половым путем, а иногда и врожденные патологии. Причем многие заболевания никак себя не проявляют – оба партнера считают, что здоровы, а зачать ребенка не получается. Диспансеризация позволяют выявить факторы риска, предотвратить возможные заболевания и справиться с ними.

Немного статистики – в Красноярском крае проживает более 1,2 миллионов человек в возрасте от 18 до 49 лет. Из них в этом году оценку репродуктивного здоровья прошли свыше 212 тысяч человек. В том числе – 115 тысяч (54%) женщины и 97 тысяч (46%) – мужчины. Среди прошедших обследования на второй этап с патологиями и отклонениями было направленно более 25 тысяч мужчин и женщин (12% от общего числа прошедших оценку репродуктивного здоровья). Пройти диспансеризацию можно в более 80 медицинских организациях края.

У женщин чаще всего обнаруживаются заболевания молочных желез и патология шейки матки, а у мужчин — инфекции, сосудистые патологии и сексуальные дисфункции.

Напомним, что диспансеризация проводится в два этапа.

На первом этапе привычный женский медицинский осмотр дополнен рядом исследований. Пациентку осмотрит врач акушер-гинеколог, возьмет материал для микроскопического и цитологического исследований для ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки - это самые распространенные женские онкозаболевания. Для молодых женщин 18-29 лет на первом этапе организуется исследование, выявляющее возбудителей инфекционных заболеваний.

У мужчин на первом этапе проводится осмотр врачом-урологом, а при его отсутствии – хирургом, прошедшим подготовку по вопросам репродуктивного здоровья. Если будут обнаружены какие-то отклонения от нормы, направят на дальнейшие обследования, чтобы уточнить диагноз.

На второй этап женщина направляется при наличии показаний и отклонений, выявленных на первом этапе, и по его итогам устанавливается группа здоровья. Так может быть назначено УЗИ органов малого таза и молочных желез. При необходимости после прохождения диспансеризации врач или фельдшер может направить женщину на повторный прием узкого специалиста, также пациентка может быть поставлена на диспансерное наблюдение.

У мужчин второй этап включает в себя спермограмму для оценки способности к зачатию и обнаружения урологических заболеваний, исследования для выявления инфекционных заболеваний органов малого таза, УЗИ предстательной железы и органов мошонки. В завершение – обязательный визит к урологу, а при отсутствии такого специалиста – к хирургу с профильной подготовкой.

При выявлении патологии со стороны органов репродуктивной системы назначается лечение, а семейная пара будет направлена в Красноярскую межрайонную клиническую больницу №4, где специалисты помогут пройти подготовку к методу ЭКО. Уже сейчас в больнице идут подготовительные работы к открытию на ее базе Красноярского краевого государственного центра вспомогательных репродуктивных технологий, где все лечение будет проходить в рамках системы обязательного медицинского страхования. При наличии показаний пациент может быть направлен в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня или федеральный центр для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Если вам отказывают в определенных исследованиях, вы не можете попасть к нужным врачам, вас не информируют о том, какой объем обследований полагается, в любом спорном случае – обращайтесь в свою страховую компанию. Страховой представитель всегда окажет помощь и сделает все возможное для решения вашего вопроса. Либо звоните по телефону горячей линии «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3

Подробную информацию о диспансеризации можно получить в поликлинике по месту прикрепления, по женскому репродуктивному здоровью – в женской консультации, либо в разделе «Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры» на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края.

Несмотря на то что в России система обязательного медицинского страхования работает уже более 30 лет, не каждый обыватель до конца понимает – что такое программа госгарантий, почему нужно предъявлять полис ОМС в поликлинике, когда вы приходите на прием к врачу, и почему из государственной поликлиники отправляют на обследования в частные клиники.

Система ОМС очень пластична. Она подстраивается под запросы населения и потребности медицинских организаций. В этом материале мы опишем общую структуру — это позволит охватить основные вопросы, которые волнуют пациентов.

База

Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Система ОМС – это один из видов государственного социального страхования, обеспечивающий конституционное право на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В России действует страховая модель на базе обязательного медицинского страхования. Администрированием и финансированием ОМС занимается Фонд обязательного медицинского страхования.

Как устроена система ОМС

В системе участвуют четыре основных участника: медицинские организации (МО), страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), которые осуществляют полномочия, переданные от учредителя на региональном уровне. Но есть Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общую координацию работы территориальных фондов на федеральном уровне. Четвертый важный участник – застрахованный гражданин на которого работают первые трое, чтобы обеспечить его конституционное право на получение качественной и своевременной и доступной медицинской помощи.

Чтобы обеспечить финансирование получения медпомощи страхователи – это те, кто страхует граждан, – платят взносы: работодатель за своих сотрудников по трудовому договору, региональное правительство за всех неработающих, а также ИП и самозанятые, которые платят за себя сами. Также власти субъекта РФ могут выделить дополнительное финансирование для расширения программы ОМС в своем регионе.

В ФФОМС поступают деньги от работодателей, самозанятых и ИП, собранные через Федеральную налоговую службу. Далее ФФОМС распределяет часть средств по территориальным фондам. Также ТФОМС получает деньги от регионального правительства.

Страховые медицинские организации взаимодействуют с медицинскими организациями, обеспечивая финансирование медицинской помощи гражданам, а также контролируют объемы, сроки и качество оказанных медицинских услуг медорганизациями. А еще со страховыми медицинскими организациями взаимодействуют застрахованные граждане: они получают свои полисы в СМО и обращаются к ним, если их права нарушены. По закону, медицинское страхование является исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды деятельности для неё запрещены.

В каждом регионе создана Комиссия по разработке территориальной программы, которая распределяет в течение года средства на оказание медпомощи в системе ОМС. На основании принятых комиссий решений ТФОМС выделяет денежные средства страховым медицинским организациям, которые далее распределяют между медицинскими организациями. Медицинские организации, заключившие трёхсторонний договор со страховой компанией и ТФОМС, получают оплату за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь.

На что тратятся деньги в ОМС

Практически все средства ТФОМС расходуют на выполнение территориальной программы ОМС. Крупные суммы выделяют из бюджета на лечение онкологических заболеваний, высокотехнологичную помощь и родовые сертификаты – расходы на которые также администрирует фонд. Еще часть средств идет на изготовление фондом бланков полисов ОМС.

Также существует нормированный страховой запас — это резерв денег на случай непредвиденных расходов.

Программы госгарантий бесплатной медицинской помощи на прошлые и нынешний год формировались с учетом целей национально проекта «Здравоохранение», на 2025 год сформирована с учетом показателей Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь».

Все граждане, кроме военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, – работающие и не работающие, а также некоторые иностранные лица могут быть застрахованы в системе ОМС, будут получать медицинские услуги в одинаковом объеме в регионе своего проживания, или временного пребывания.

Основной принцип заключается в том, чтобы каждый имел равный доступ к медицинской помощи и не должен финансово пострадать в случае болезни.

Где можно получить помощь по полису ОМС

Помощь, которая оплачивается в рамках ОМС, можно получить в медицинских организациях. Чаще всего это государственные организации, но разного уровня – какие-то созданы федеральными структурами, например, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске, какие-то регионального уровня, например, ваша поликлиника. Прикрепление к МО закрепляет за определённой поликлиникой право оказывать первичную медико-санитарную помощь, вести медицинскую карту, проводить диспансеризацию, осуществлять приёмы врачей-терапевтов, врачей-специалистов и получать оплату за пациента. На сайте ТФОМС Красноярского края есть реестр всех медицинских организаций, осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в регионе: https://www.krasmed.ru/content/reestri-medicinskih-organizaciy.html

Также помощь по полису ОМС могут оказывать частные клиники, если они заключили договор о работе в системе обязательного медстрахования. К ним пациентов отправляют в тех случаях, когда государственная медорганизация не может оказать необходимые медуслуги. Чаще всего это аппаратные исследования, ЭКО и другие услуги. Важно помнить, что не все услуги в частной клинике оказываются в рамках полиса ОМС.

Защита прав застрахованных

Кроме финансирования у страховых медицинских организаций и территориальных фондов есть очень важная функция – защита прав застрахованных. Рассмотрим основные:

Обращения в ТФОМС или СМО. Застрахованные лица могут обратиться за консультацией или с жалобой на качество медицинской помощи, полученной в рамках ОМС. Сделать это можно:

позвонив по телефонам горячих линий страховых компаний или фонда (например, в Красноярском крае работает телефон горячей линии «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3);
написав по электронной почте в адрес СМО или ТФОМС;
или заполнив форму «Официального обращения гражданина в электронном виде» на сайте ТФОМС на сайте ТФОМС Красноярского края: https://www.krasmed.ru/service/ogev;
отправив обычным письмом по почте или обратившись лично в страховую компанию или территориальный фонд.

Обращения рассматриваются в рамках действующего законодательства.

Мониторинг и контроль качества. Качество оказанной медицинской помощи по ОМС контролируется со стороны государственных органов и организаций. Регулярно проводятся проверки и аудиты медицинских организаций, которые направлены на выявление нарушений и улучшение качества медицинских услуг. Территориальный фонд ведет Реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края: https://www.krasmed.ru/content/reestr-ekspertov-kachestva-medicinskoy-pomoshti-krasnoyarskogo-kraya.html. Этот реестр содержит сведения об экспертах, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Судебная защита. Застрахованные имеют право обратиться в суд в случае, если их права и законные интересы нарушены в процессе получения помощи по ОМС. Специалисты СМО и ТФОМС оказывают юридическую помощь застрахованным при обращении в суд.

Цифровизация в ОМС

Еще в системе ОМС есть электронные сервисы, которые облегчают получение гражданами медицинских услуг. Так каждый обладатель зарегистрированного профиля на портале Госуслуг может здесь оформить полис ОМС, изменить прикрепление к поликлинике, записаться на прием к терапевту, проверить сведения об оказанных медицинских услугах.

А скоро будет доступен раздел «Медкарта», с информацией о выданных справках, проведенных исследованиях, консультациях и выданных электронных рецептах.

Портрет ОМС в Красноярском крае

В крае работает свыше 126 тысяч страхователей разных форм собственности. 2 820 790 застрахованных, из них 1 289 099 работающих и 1 531 691 неработающий.

В каждом субъекте федерации создан свой территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС. В Красноярском крае фонд работает уже более 31 года.

Три страховые медицинские организации: Красноярский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед", Красноярский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Структурное подразделение ООО "СК "Ингосстрах-М".

Медицинскую помощь в крае оказывают 242 медицинские организации, из них 115 (48%) частные, 112 (46%) краевые, 8 (3%) федеральные, 6 (2,5%) структурные подразделения РЖД и 1 (0,5%) муниципальная. Если сравнивать в объемах оказанной помощи, то за 11 месяцев 2024 года на частные медицинские организации пришлось 6,6% средств из территориальной программы ОМС, а на региональные и федеральные медицинские организации пришлось 93,5% средств террпрограммы.

Бюджет фонда в 2023 году составил более 71 миллиарда рублей, в нынешнем году это свыше 80 миллиардов рублей, а в 2025 году будут рекордные 100 миллиардов. Все эти деньги будут потрачены на оказание медицинской помощи.

Если говорить про количество денег на одного жителя края в рамках территориальной программы, то в 2023 году на одного застрахованного предусмотрено было 23 761 руб., в нынешнем году – 28 371 руб., а на 202 5 году запланировано потратить на одного застрахованного 33 150 руб.

В следующем году увеличатся охваты лечения онкобольных, пациентов с вирусным гепатитом С, расширится программа оценки репродуктивного здоровья, вырастет объем проводимых процедур ЭКО, расширится внедрение технологий искусственного интеллекта для диагностики и при принятии врачебных решений по результатам КТ и МРТ, маммографии, рентгенографии и флюорографии. Кроме того, продолжит развиваться такое важное направление, как реабилитация.

А еще в крае работает круглосуточный телефон горячей линии «Право на здоровье»: 8-800-700-000-3, куда можно обратиться за консультацией по вопросам оказания помощи в системе ОМС. Этот колл-центр работает на базе ТФОМС и ваше обращение не останется без ответа.

В Красноярском крае с 2009 года для оптимизации работы с обращениями граждан создана и функционирует многоканальная телефонная линия по вопросам оказания медицинских услуг в сфере ОМС - телефон доверия «Право на здоровье» 8-800-700-000-3 (горячая линия), работающая круглосуточно в режиме Call–центра, с обязательной аудиозаписью входящих звонков и регистрацией в Едином электронном журнале обращений граждан. Цель работы - это повышение информированности граждан в вопросах получения бесплатной медицинской помощи и обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Так, позвонив на телефон горячей линии «Право на здоровье», вы можете получить справочную информацию о работе учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Красноярского края, проконсультироваться
по вопросам обязательного медицинского страхования, поделиться своим мнением
по вопросам получения медицинской помощи. Так же в оперативном режиме вы получите необходимую помощь в случае выявления нарушений ваших прав при получении медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Красноярского края.

Принципами работы телефона доверия "Право на здоровье" являются результативность, безвозмездность (звонок бесплатный), доступность (обеспечивается круглосуточной, многоканальной работой), конфиденциальность.

Единый Контакт-центр горячей линии представлен:

- 11 специалистами территориального фонда ОМС (1 администратор, 10 операторов 2-го уровня);

- 158 специалистами страховых медицинских организаций.

Когда поступает звонок на горячую линию, первым отвечает оператор 1 уровня.
В компетенции этого специалиста находятся вопросы справочного и консультационного характера, а в случае, если вопрос обратившегося требует более глубокого рассмотрения и незамедлительной помощи, он переводит заявителя к специалисту 2 уровня, как в Территориальный фонд, так и напрямую в страховую медицинскую организацию. Оператор 2 уровня принимает все необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы. Так же он может предложить оформить обращение письменно для более глубокого и детального рассмотрения и проведения контрольных мероприятий.

За 2024 год на телефон доверия «Право на здоровье» поступило 20 267 устных обращений. Так, по вопросам организации работы медицинских организаций позвонили
4 075 человек (20,1 %), с проблемой в оказании медицинской помощи обратились
4 413 человек (21,8 %), с вопросами по полису ОМС обратились 1 476 человек (7,3 %),
с вопросами по лекарственному обеспечению – 1 861 (7,5%), число других причин обращений составило 1 889 (9,3 %).

Телефон доверия «Право на здоровье» так же фиксирует вопросы граждан
по получению льготных лекарств. В этом случае специалисты телефона доверия рекомендуют обратиться в министерство здравоохранения Красноярского края
по телефону (391) 222-03-78, так как этот вопрос находится в компетенции этого ведомства.

Из поступающих обращений, касающихся организации работы поликлиник
и стационаров, большую долю занимали проблемы вызова врача на дом и нехватка специалистов на местах. Застрахованные граждане жаловались на отказы
в госпитализациях, отсутствие возможности дозвониться до медицинской организации. Такие обращения были переадресованы страховым представителям страховых медицинских организаций для оперативной помощи гражданам.

Обратите внимание, что граждане, получившие полис обязательного медицинского страхования (цифровой или на материальном носителе), имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи, выбор или замену страховой медицинской организации
(1 раз в год), выбор медицинской организации, выбор врача (при его согласии), получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, защиту персональных данных, возмещение ущерба (в отдельных случаях), защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. С подробной информацией можно ознакомиться на сайте Территориального фонда ОМС Красноярского края https://www.krasmed.ru/,
в разделе «Памятка застрахованному».

На этой странице